El ser humano invierte un tercio de su vida en dormir. Se ha demostrado que dormir es una actividad absolutamente necesaria ya que, durante la misma, se llevan a cabo funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio psicofísico de los individuos.
La duración del sueño nocturno varía de unos individuos a otros en función de la edad y oscila entre 4 y 12 horas. En general se puede decir que el tiempo ideal de sueño es aquel que nos permite realizar las actividades diarias con normalidad.
El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que mayor trascendencia sanitaria y social tiene. Constituye un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria y un buen número de pacientes que consultan por primera vez por este motivo, acude a su médico de familia en busca de consejo y tratamiento.
La prevalencia de este trastorno en nuestro país es similar a la de los otros países de nuestro entorno aunque no existe mucha bibliografía al respecto. Algunos de los estudios realizados en Atención Primaria muestran que un 23 % de la población general presenta alguna dificultad de sueño y un 11% refieren tener insomnio. Con la edad, la prevalencia aumenta y los estudios internacionales arrojan cifras que oscilan del 12% al 40% en mayores de 65 años.
El insomnio es más frecuente en las mujeres y también en las personas que viven solas y en las que trabajan.
La importancia del insomnio radica en las consecuencias que este tiene en la vida diurna: fatiga y alteraciones del humor y del estado del ánimo, como irritabilidad, ánimo deprimido, disforia o ansiedad. Todo esto conlleva un aumento del absentismo laboral y, en situaciones extremas, un aumento en los accidentes de tráfico y laborales.
Otros efectos a largo plazo incluyen una mayor tendencia a padecer depresión, ansiedad o alcoholismo. Además, en el paciente anciano, las perturbaciones graves del sueño pueden contribuir en el deterioro cognitivo y se ha observado que los tiempos de reacción se hacen más lentos y presentan una mayor dificultad para mantener el equilibrio con el incremento del riesgo de caídas.
EFECTOS DEL INSOMNIO EN LA SALUD
• Escaso nivel de concentración • Disminución del nivel de calidad de vida • Aumento de la aparición de depresión y ansiedad • Disminución de la calidad del trabajo • Aumento de la utilización de los sistemas de salud
En la consulta diaria, es frecuente que los pacientes consulten por síntomas relacionados con la dificultad para la realización de sus actividades cotidianas diurnas y así pueden acudir a consulta quejándose de astenia, cefalea, falta de concentración o de memoria, etc. En un estudio realizado en EEUU se observó que del total de pacientes que acuden a consultas de Atención Primaria, el 50% se quejaba de insomnio sólo si se le preguntaba mientras que este constituía el objetivo principal de la consulta en el 5% de los pacientes. El estudio concluye que es necesario realizar una anamnesis dirigida sobre la cantidad y/o la calidad del sueño en todos los pacientes que consultan por bajo rendimiento en su vida cotidiana.
El tratamiento del insomnio en la medicina occidental utiliza medidas farmacológicas y no farmacológicas. Entre las medidas no farmacólogicas se incluyen la Educación para la Salud, el entrenamiento en medidas de Higiene del Sueño y la Terapia cognitivo Conductual (TCC). Ninguna de las dos primeras ha demostrado ser eficaz de manera inequívoca cuando se utilizan como único tratamiento en el insomnio primario y actualmente se utilizan como tratamientos coadyuvantes. La TCC ha demostrado ser eficaz, siendo su eficacia mayor si se combina con el tratamiento farmacológico, permitiendo utilizar dosis menores de fármacos y minimizar los efectos secundarios.
En el tratamiento farmacológico se utilizan los hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos. España es el país europeo con mayor consumo de benzodiacepinas. Aunque eficaces como hipnóticos, las benzodiacepinas presentan el grave inconveniente de producir dependencia y los pacientes que las utilizan durante más dos semanas tienen el riesgo de desarrollar tolerancia requiriendo dosis mayores de fármaco para conseguir el efecto. Estas dos características condicionan que su consumo a largo plazo produzca síntomas de abstinencia si la retirada no se realiza de forma gradual. Por este motivo, actualmente no se consideran de primera elección en el tratamiento del insomnio y su uso debe restringirse a la falta de respuesta a las medidas no farmacológicas. De ser necesario su uso, no se utilizarán por periodos superiores a 4 semanas.
Los hipnóticos no benzodiacepínicos presentan también entre sus efectos adversos la dependencia y la tolerancia por lo que las recomendaciones sobre su uso son iguales, restringiéndose su uso a la falta de respuesta al tratamiento no farmacológico y limitando el tiempo de utilización a 4 semanas.
Otras alternativas al tratamiento farmacológico incluyen la utilización de melatonina, la de sustancias herbales y la acupuntura.
DEFINICION DE INSOMNIO
El término insomnio hace alusión a diversos problemas relacionados con el sueño como la dificultad para iniciar el sueño, la tendencia a despertarse durante la noche, el sueño intranquilo y/o el despertar precoz por la mañana.
Esta definición es común a la medicina occidental y a la medicina china.
En Occidente, el insomnio se clasifica como primario o secundario. El insomnio primario es aquel en el que no se identifica enfermedad causal. Esta definición es difícil de aplicar en la Medicina Tradicional China, dado que el insomnio se clasifica por su etiología y patogenia en varios síndromes en los que el insomnio suele ser un síntoma más. La investigación del resto de los síntomas es fundamental para un diagnóstico y tratamiento correctos.
Además, el insomnio puede clasificarse por su duración en agudo, de duración inferior a 4 semanas y en el que habitualmente puede encontrarse un factor desencadenante, o crónico si la duración del mismo es superior a las 4 semanas.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DEL INSOMNIO
Se desconoce la causa del insomnio crónico primario aunque se han descrito factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
Entre los factores predisponentes se encontrarían rasgos del carácter (personalidades con rasgos obsesivos, presencia de síntomas que sugieren un trastorno por ansiedad y rasgos distímicos) y la herencia de una predisposición a la emocionalidad. Los pacientes con insomnio se caracterizarían por poner en marcha estrategias de afrontamiento del stress centradas en la emoción con tendencia a inhibir la expresión emocional e internalizarla en situaciones generadoras de stress.
Actualmente se considera que la patogenia del insomnio crónico primario responde a un estado de hiperactivación psicofisiológica que cursaría con una situación de estimulación mantenida del sistema simpático y del eje ACTH-cortisol. La causa desencadenante fundamental serían factores estresantes que actuarían sobre una persona con cierta vulnerabilidad. Esto produciría un estado de activación emocional excesiva que condicionaría una activación fisiológica que se mantendría durante el sueño conduciendo al insomnio. El miedo al insomnio actuaría como factor perpetuante del mismo conduciendo al individuo de nuevo a una activación emocional y fisiológica excesivas que agravarían las ya existentes y desencadenarían un reflejo condicionado negativo.
Miedo a no dormir
Internalización
Alerta emocional
INSOMNIO
Hiperalerta fisiológica
Factores estresores
Vulnerabilidad
Estrategia de Afrontamiento
Para la Medicina Tradicional China, las actividades mentales, al igual que las otras actividades vitales, son producto de la función adecuada de las vísceras y los órganos. Para entender la patogenia del insomnio, es imprescindible comprender de qué manera interactúan los órganos y las vísceras con las emociones sin poder separar la esfera física y la mental.
La cantidad y la calidad del sueño dependen principalmente del estado de la mente o SHEN la cual arraiga en la sangre y el YIN de Corazón. Si la mente está tranquila y equilibrada la persona duerme bien, pero si la mente está inquieta la persona duerme mal. La sangre se considera como la principal base material de las actividades mentales del cuerpo humano. Puesto que el corazón controla la sangre y los vasos, el corazón controla asimismo las actividades mentales. “El corazón, el gran dueño de los 5 órganos y las 6 vísceras, es donde reside el SHEN” (Lingshu).
El sueño depende también del Alma Etérea o HUN. La cantidad y la calidad del sueño dependen del estado del Alma Etérea que por la noche regresa al hígado. Si está bien arraigada en él (en la sangre y el YIN de hígado) el sueño es normal y sin demasiadas ensoñaciones pero si hay algún estado de déficit o exceso de hígado, HUN no puede enraizarse en el hígado por lanoche, el sueño es inquieto y se produce una gran cantidad de sueños. Esta capacidad del alma etérea se describe ya en los textos antiguos: “Durante el día el alma etérea está en los ojos, y por la noche está en el hígado. Cuando está en los ojos nos permite ver y cuando está en el hígado nos permite soñar”.
De una manera indirecta, el sueño depende asimismo del buen funcionamiento de otros órganos como el Bazo y el Riñón. El Bazo produce la sangre que luego es almacenada en el hígado y distribuida por el Corazón. Si el bazo no produce suficiente cantidad de sangre, el Hígado deja de almacenarla y el corazón no puede distribuirla con la consiguiente dificultad para que HUN y SHEN enraizen en sus respectivos órganos durante la noche y como consecuencia puede aparecer insomnio.
Otro órgano responsable del inicio y el mantenimiento del sueño son los riñones y ZHI o fuerza de voluntad que reside en ellos y constituye la raíz de la mente SHEN, controla los recuerdos y el sueño. Por eso si la persona tiene un déficit de riñón y ZHI, duerme mal con despertares frecuentes durante la noche. Además, un riñón deficiente no ejerce su función de control del Corazón.
En resumen, en la regulación del sueño intervienen varios órganos (ZANG), siendo de ellos los más importantes el Corazón, el Hígado y el Riñón.
Las causas o agentes patógenos capaces de causar insomnio son:
1.- EMOCIONES:
Las emociones como la preocupación excesiva, el exceso de reflexión, la ira y la culpa, son capaces de dañar algunos de los ZANG que intervienen en la regulación del sueño.
La preocupación y el pensamiento excesivo provocan insomnio por su efecto sobre el Bazo al que dañan directamente provocando que no pueda producir sangre e impidiendo de esta manera que la Mente arraigue en el Corazón durante la noche. Además, la preocupación puede debilitar directamente la sangre de Corazón de manera que la Mente se ve privada de su residencia y la persona no puede dormir. En otras personas, sobre todo en aquellas que tienen tendencia por constitución a un exceso de YANG, la preocupación y el pensamiento excesivo producen estancamiento de Qi de Corazón y un síndrome de Fuego de Corazón que perturba la mente y puede producir insomnio. El fuego de Corazón puede además ser la consecuencia de una tensión emocional intensa y provocar un daño al YIN de Corazón y a la larga al YIN de Riñón provocando en ambos casos insomnio.
La ira afecta al hígado produciendo elevación de YANG de hígado o de fuego de hígado. El resultado en ambos casos es que el Alma Etérea o HUN no puede arraigar en el Hígado por la noche y se produce insomnio caracterizado por ensoñaciones abundantes.
La culpa produce estancamiento de Qi de Riñón y de Corazón, dañando ZHI y la Esencia por un lado, lo que provoca insomnio con despertares frecuentes durante la noche, y produciendo estasis de Qi y/o sangre que impiden que la mente arraigue en el Corazón durante la noche.
2.- EXCESO DE TRABAJO:
El trabajo excesivo daña el YIN de Riñón. Este daño es aún mayor cuando el trabajo excesivo se combina con una dieta irregular y con un descanso inadecuado, lo cual suele ser frecuente. El YIN de Riñón no puede nutrir al YIN de Corazón y se produce Calor- Vacío en el Corazón. Como hemos comentado la Mente (Shen) necesita a la sangre y al Yin para arraigar en el Corazón por la noche y en esta situación no puede hacerlo apareciendo insomnio.
3.- TIMIDEZ:
En la Medicina China la timidez se interpreta como un déficit constitucional de la Vesícula Biliar, que suele coexistir con un déficit constitucional de Corazón, ya que la vesícula es la madre del Corazón. Este déficit provoca insomnio caracterizado por un despertar precoz. Las personas que presentan este déficit son tímidas, temerosas e indecisas.
4.- DIETA IRREGULAR:
Comer demasiado o comer alimentos grasos o calientes puede producir insomnio por dos mecanismos: producción de flema y producción de calor. En ambos casos puede afectarse el Corazón y resultarle imposible a la Mente arraigar en él durante la noche.
Este tipo de insomnio es muy frecuente en los niños.
5.- PARTO:
Puede producir insomnio como consecuencia de un sangrado excesivo durante el parto, o bien por agravar un estado de déficit de sangre previo. En ambos casos, se produce un déficit de sangre de hígado y como consecuencia el Alma Etérea (HUN) no puede arraigar en él durante la noche. Además, como el hígado es la madre del Corazón, un déficit de sangre de hígado puede desembocar en un déficit de sangre de Corazón y como consecuencia la mente (SHEN) pierde su morada y vaga por la noche.
6.- CALOR RESIDUAL:
Es el calor interno que puede quedar en el interior tras un proceso de invasión por Viento-Calor aparentemente resuelto. Afecta al corazón y puede provocar insomnio (el calor afecta al YIN).
7.- ACTIVIDAD SEXUAL EXCESIVA:
Esta causa es más frecuente en hombres. Conlleva a un déficit de YANG o YIN de Riñón ya que el esperma se considera una manifestación directa de la Esencia de Riñón. Al perder esperma de manera rápida, se pierde esencia. El déficit de Riñón provoca un déficit de Fuerza de Voluntad (ZHI) que no consigue arraigar la Mente produciendo insomnio.
PATOGENIA DEL INSOMNIO:
Para el inicio y el mantenimiento del sueño es necesario que se mantenga el equilibrio entre el YANG y el YIN. Durante el día la energía circula por el meridiano YANG QUIAO MAI (energía YANG) que está conectado con el meridiano YIN QUIAO MAI pues ambos confluyen en el primer punto del meridiano de vejiga (V-1) situado en el canto interno de los ojos. El Qi del YANG y el Qi del YIN deben estar armonizados y fluir uno en el otro en un ciclo diario. Durante el día el Qi fluye por el meridiano YANG QUIAO y durante la noche lo hace por YIN QUIAO.
Si el Qi del YANG está en exceso y no circula hacia el YIN se produce insomnio y “los ojos no pueden cerrarse”. Si es el Qi del YIN el que está en exceso “los ojos no pueden abrirse” y el paciente presenta somnolencia.
Además, la patogenia del insomnio se explica por la disarmonía de los órganos encargados de mantener el equilibrio de sangre y YIN en corazón e hígado que es el hecho imprescindible que permite que la mente y el Alma Etérea residan en sus moradas naturales durante la noche.
La Mente y el Alma Etérea pueden estar intranquilas por la falta de sustrato que les permita arraigar en sus moradas nocturnas, es decir por aquellas situaciones que provocan un déficit de sangre y/o YIN de Corazón e Hígado. También pueden alterarse por la presencia de un factor patógeno que las agita y que suele ser el Fuego.
En el primer caso hablamos de síndromes de vacío o deficiencia y en el segundo de síndromes de plenitud.
Los cuadros de deficiencia o vacío que provocan insomnio afectan principalmente a Corazón, Bazo, Hígado y Riñones, mientras que los de exceso inciden sobre todo en Estómago e Hígado.
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